Датум и место: __________________________
Назив универзитета: ________________________________
Назив високошколске установе: ______________________
Изјава
Пријављујем се на конкурс за упис студената на прву годину основних студија у оквиру Програма афирмативне мере уписа припадника ромске националне мањине у високошколске установе у статусу студената који се финансирају из буџета Републике Србије за школску 2017/2018 годину.
Изјављујем слободно и својевољно да сам припадник/ца ромске националне мањине.
Ову изјаву дајем искључиво у сврху остваривања права на упис кандидата у оквиру Програма афирмативне мере уписа припадника ромске националне мањине у високошколске установе у статусу студената који се финансирају из буџета Републике Србије.
	Кандидат:

	__________________________
	(потпис)